Estabilización escapular…realmente ¿qué significa?

El concepto de estabilización escapular está ampliamente integrado en la práctica clínica, pero realmente…qué significa?

Tradicionalmente, la función de la escápula se ha descrito desde un punto de vista anatómico:

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“Proporcionar una base estable para el movimiento del húmero”

Éste puede ser un ejemplo de cómo el lenguaje puede condicionar el sentido de nuestras intervenciones.

Si nos paramos a analizarlo, la palabra “estable” tiene varios significados:

  1. adj. Que se mantiene sin cambio
  2. adj. Que permanece en un lugar

Traducido a nuestro lenguaje, podríamos equipararlo con términos como “estático”, “inmóvil”, “fijo”.

Y, si lo trasladamos a la práctica, nos encontramos que los ejercicios de estabilización escapular consisten, a menudo, en mantener una “posición neutra ideal” de la escápula antes de iniciar cualquier movimiento con el brazo.

 

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Pero en este planteamiento, deberíamos tener en cuenta lo siguiente:

Cuando la escápula no se mueve, los músculos escapulares no pueden transferir nada de energía porque su longitud es constante.

Así pues, durante el movimiento de elevación, si la escápula está fija, los músculos del manguito tienen que desarrollar aproximadamente el doble de energía (1)

Y es que, desde el punto de vista funcional, el papel de la escápula es otro:

Situar de forma dinámica a la glenoides en la posición de máxima congruencia articular con la cabeza humeral”

La congruencia articular permite generar las condiciones más eficientes para la estabilidad (2):

  • Favorecer las fuerzas de concavidad / compresión frente a las fuerzas de traslación
  • Disminuir la tensión de las estructuras pasivas
  • Minimizar los requisitos de activación muscular

Desde esta perspectiva, si nos fijamos en el ejercicio anterior, vemos que se requiere el doble de energía de una parte de la musculatura para desarrollar el movimiento. Podríamos plantearnos, entonces, que en lugar de mejorar la estabilidad, lo que estamos haciendo es aumentar la carga sobre el manguito rotador.

Por otro lado, parece que añadir ejercicios que enfatizan la posición de retracción y depresión escapular no siempre añade beneficios a un programa de ejercicios del hombro, según el resultado recientemente publicado de un ensayo clínico  (3)

Así que igual es buena idea repensar estas estrategias y enfocarlas de otra manera

RE – PENSANDO LA ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR

Y es que la palabra “Estabilidad” tiene un tercer significado:

3. Capacidad de mantener y/o recuperar una orientación determinada tras sufrir una perturbación

Si lo ponemos en el contexto glenohumeral, podríamos sustituir “orientación determinada” por congruencia articular y “perturbación” por movimiento, y de esta manera tendríamos una definición más funcional de la estabilidad glenohumeral: 

La estabilidad glenohumeral puede definirse como la capacidad de mantener o recuperar la congruencia articular durante el movimiento

¿Y cómo hace todo esto la escápula?

Para ello, la escápula puede transferir y/o absorber energía desde el tronco y los miembros inferiores.

Por ejemplo, durante el gesto de alcanzar algo con la mano, los músculos de las extremidades inferiores se activan 37 ms. antes de que lo haga el deltoides. (4)

Otra de las características de la escápula es su capacidad para moverse en las tres dimensiones, y mantener determinados patrones de movimiento acoplados durante los movimientos del brazo. Por ejemplo:

La báscula posterior escapular se acopla con la rotación externa humeral en los ángulos altos de elevación

Uga et als. mostraron que, cuando la báscula posterior está disminuida, existe una tendencia a incrementar la activación del infraespinoso para intentar seguir manteniendo la congruencia articular (5)

¿Qué podríamos hacer para mejorar esto?

Añadir movimientos de rotación de tronco a los ejercicios de hombro aumenta significativamente la báscula posterior escapular (6)

Otro ejemplo de transferencia de energía y movimientos acoplados se produce al inicio del movimiento de abducción. En ese momento, la acción conjunta del trapecio superior, serrato anterior y trapecio inferior debe contrarrestar la fuerza generada por el deltoides medio y el supraespinoso. Si no lo consiguen, los abductores glenohumerales llevarán a la escápula a la rotación inferior. (7)

El equipo de Rebekah Lawrence y Paula Ludewig  observaron, en un estudio comparativo, que los sujetos con dolor mostraban una disminución en la rotación superior  escapular; y que ésta se relacionaba con un incremento en la elevación glenohumeral durante el movimiento de ABD (8)

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¿Los músculos escapulares son músculos estabilizadores?

Otro concepto que habría que revisar es el de “músculos estabilizadores”, que se suele utilizar para describir a los músculos escapulares.

Es verdad que, al inicio de la elevación, los músculos toracoescapulares estabilizan la escápula.. pero después lo que hacen es moverla.

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De hecho, los músculos toracoescapulares desarrollan durante el movimiento de elevación del brazo el 40% de la energía de aceleración necesaria mientras que los músculos del manguito desarrollan alrededor del 20% (1)

En todo caso, son los músculos del manguito rotador los que han sido identificados como estabilizadores primarios de la articulación glenohumeral (9) En concreto, la porción anterior del supraespinoso parece ser el músculo mejor orientado para generar fuerzas de compresión articular (10)

Y los músculos estabilizadores…¿siempre estabilizan?

En realidad, el hecho de que un músculo pueda desempeñar una función estabilizadora en un determinado contexto, no significa que siempre vaya a ser así.

Es más: un músculo puede ser estabilizador o lo contrario, según el plano de movimiento. Por ejemplo, la actividad del deltoides aumenta la estabilidad glenohumeral a los 60º de ABD en el plano escapular. En cambio,  si el movimiento se realiza en el plano coronal, su activación disminuirá la estabilidad (11)

También depende del gesto funcional que estemos realizando. Por ejemplo, el deltoides posterior es el músculo con más capacidad de contrarrestar la traslación anterior de la cabeza humeral durante la flexión. Sin embargo, si lo que realizamos es un gesto de rotación externa en el plano frontal, su activación se relaciona con un aumento de la traslación anterior (12)

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Para mejorar esto, podríamos utilizar dos estrategias.

Por un lado, controlar la carga; y, por otro, utilizar transferencias de fuerza desde otra musculatura:

  • Utilizar cargas bajas, de entre el 10% y 40% del MVIC, optimiza la actividad del infraespinoso con una menor implicación del deltoides (13)
  • La extensión de muñeca y dedos puede ser una estrategia útil para mejorar la activación del infraespinoso (14)

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Otro ejemplo lo tenemos en el pectoral mayor.

La acción combinada del pectoral mayor y el dorsal ancho puede funcionar para estabilizar la articulación, principalmente en el plano escapular (10). Sin embargo, un aumento aislado de la fuerza en el pectoral mayor puede incrementar un 12% las fuerzas de compresión articular, y un 1.180% las fuerzas de traslación anterior, generando tendencia a la inestabilidad (15)

Para intentar disminuir la activación del pectoral mayor, se ha visto que añadir estímulos hacia la abducción horizontal durante los movimientos de flexión puede ser una estrategia efectiva (16)

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Igualmente, la activación de este músculo tiende a disminuir cuando los movimientos de elevación se realizan en el plano escapular.

 

Y es que la estabilidad glenohumeral no es nada fácil…

Por eso, puede verse comprometida en muchos gestos deportivos, como los lanzamientos a gran velocidad:

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Pero un estudio muy interesante, publicado en 2018 por un grupo de investigación británico, nos ha mostrado que esto sucede más a menudo de lo que pensamos. Diferentes gestos cotidianos, frecuentes en nuestras actividades de la vida diaria, generan un coeficiente favorable hacia las fuerzas de traslación  y, por tanto, pueden ser potencialmente desestabilizadores (17) Entre estos gestos están los siguientes:

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Como vemos, la estabilidad escapular no sólo es necesaria para mantener posiciones estáticas del brazo, sino que es de vital importancia durante gestos dinámicos.

CONCLUSIÓN

El punto clave para aplicar de otra manera el concepto de estabilización escapular , tal y como plantean McQuade et als. (18), se puede resumir de la siguiente manera:

La estabilidad debe considerarse como algo específico del contexto, de las características del paciente y de la tarea que se esté ejecutando

Si te ha gustado, puedes volver a verlo en un vídeo resumen:

Estabilización escapular…realmente ¿qué significa?

BIBLIOGRAFÍA

1.”The control of shoulder muscles during goal directed movements, an inverse dynamic analysis” HAPEE R, VAN DER HEIM FC. J Biomech. 1995 Oct; 28(10):1179-91.

2. “The role of the scapula in preventing and treating shoulder instability” KIBLER BW, SCIASCIA A. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Feb;24(2):390 – 7.

3. “Effects of adding scapular stabilization exercises to a periscapular strengthening exercise program in patients with subacromial pain syndrome: a randomized controlled trial” HOTTA GH, GOMES DE ASIS COUTO A, COOLS AM, McQUADE  KJ, SIRIANI DE OLIVEIRA A. Muskuloskelet Sci Pract. 2020 Oct;49: 102171

Re – pensando la estabilización escapular

4. “Neuromuscular adaptations in shoulder function and dysfunction” KIBLER BW, ELLENBECKER T, SCIASCIA A. HandB Clin Neurol. 2018; 158:385-400

5. “Strength and muscle activity of shoulder external rotation of subjects with and without scapular dyskinesis” UGA D, NAKAZAWA R, SAKAMOTO M. J Phys Ther Sci. 2016 Apr; 28(4):1100-5

6. “The effect of trunk rotation during shoulder exercises on the activity of the scapular muscle and scapular kinematics” YAMAUCHI T, HASEGAWA S, MATSUMURA A, NAKAMURA M, IBUKI S, ICHIHASHI N. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Jun;24(6):955-64

7. “Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles – part 1: serratus anterior” NEUMANN DA, CAMARGO PR. Braz J Phys Ther. Nov – Dec 2019;23(6):459 – 466. 

8. “Comparison of 3-dimensional shoulder complex kinematics in individuals with and without shoulder pain, part 2: glenohumeral joint” LAWRENCE RL, BRAMAN JP, STAKER JL, LAPRADE RF, LUDEWIG PM. J Orthop Sports Phys Ther 2014 Sep;44(9):646-55.

¿Los músculos escapulares son músculos estabilizadores?

9. “Glenohumeral stabilizing roles of the scapulohumeral muscles: implications of muscle geometry” MULLA DM, HODDER JN, MALY MR, LYONS JL, KEIR PJ.

10. “Lines of action and stabilizing potential of the shoulder musculature” ACKLAND DC, PANDY MG. J Anat. 2009 Aug ;215(2):184-97.

Y los músculos estabilizadores…¿siempre estabilizan?

11. “Dynamic glenohumeral stability provided by three heads of the deltoid muscle” LEE SB, AN KN. Clin Orthop Relat Res. 2002 Jul;(400):40 – 7

12. “The influence of various resistance loads on the ratio of activity of the external rotator muscles of the shoulder and the anterior gliding of the humeral head during external rotation exercise” JO ME, LEE SM, JANG JH, LEE SY. J Phys Ther Sci. 2015 Oct;27(10):3241-3

13. “Relative contributions of infraspinatus and deltoid during external rotation in healthy shoulders” BITTER NL, CLISBY EF, JONES MA, MAGAREY ME, JABERZADEH S, SANDOW MJ. J Shoulder Elbow Surg. Sep-Oct 2007;16(5):563-8

14. “The effects of finger extension on shoulder muscle activity” YI CW, SHIN JY, KIM YJ. J Phys Ther Sci.2015 Sep;27(9):2719-21

15. “Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles” LABRIOLA JE, LEE TQ, DEBSKI RE, McMAHON PJ. J Shoulder Elbow Surg. Jan-Feb 2005;14(1 Suppl S):32S-38S.

16. “Effect of isometric horizontal abduction on pectoralis major and serratus anterior EMG activity during three exercises in subjects with scapular winging” PARK KM, CYNN HS, YI CH, KWON OY. J Electromyogr. Kinesiol. 2013 Apr;23(2):462-8.

Y es que la estabilidad glenohumeral no es nada fácil…

17. “Analysis of shoulder compressive and shear forces during functional activities of daily life” KLEMPT C, PRINOLD JA, MORGANS S, SMITH SH, NOLTE D, REILLY P, BULL AM. Clin Biomech  (Bristol, Avon) 2018 May;54:34-41.

Conclusión : Punto clave de la estabilización escapular

18. “Critical and Theoretical Perspective on Scapular Stabilization: What Does It Really Mean, and Are We on the Right Track?” McQUADE KJ, BORSTAD J, SIRIANI DE OLIVEIRA A. Phys Ther. 2016 Aug;96(8):1162-9