Fortalecimiento del manguito rotador: cuestiones prácticas

El fortalecimiento del manguito rotador es una parte fundamental dentro de la mayoría de los programas de ejercicio terapéutico para el hombro, ya que el déficit de fuerza de los rotadores externos glenohumerales ha sido identificado como un hallazgo frecuente en pacientes con dolor de hombro (1) y también podría ser un factor predictivo de disfunción (2)

Entre las cuestiones prácticas más importantes a la hora de pautar ejercicios con este objetivo, nos encontramos con dos aspectos fundamentales:

¿Cuánto?

Lo primero que deberíamos plantearnos al pautar ejercicios para mejorar la fuerza de un grupo muscular es el punto del que partimos, y a qué punto queremos llegar. Para ello, medir la fuerza del manguito rotador mediante dinamometría manual es una herramienta de uso clínico fácil, accesible y fiable que nos puede proporcionar datos objetivos valiosos.

Habitualmente, la exploración de la fuerza de los rotadores se suele realizar con el brazo en ADD (0º), y con el brazo en 90º de ABD (en decúbito prono); aunque dependiendo de las características del paciente y/o del gesto funcional que esté implicado, se puede realizar la valoración en otras posiciones.

En cada posición, medimos la fuerza de los rotadores externos y después, la de los rotadores internos; tanto del lado a explorar como del brazo contralateral. Se recomienda realizar 3 mediciones consecutivas de unos 5 segundos de contracción isométrica máxima, seguida de hasta 30 – 45 segundos de descanso, siendo el resultado la media de las tres mediciones.

Un ejemplo de cómo registrar todos esos datos sería el siguiente:


Una vez que hemos realizado la medición, el siguiente paso será interpretar los resultados.

Aunque los valores de normalidad pueden variar de unos sujetos a otros, es importante tener algunas referencias que nos ayuden a:

  • Relacionar los hallazgos con el cuadro clínico
  • Establecer unos objetivos de recuperación
  • Valorar la progresión

Las tres referencias que más encontramos a lo largo de diferentes estudios son la fuerza del lado contralateral, el porcentaje respecto al peso corporal y el ratio de fuerza entre los rotadores externos e internos.

1. La fuerza del lado contralateral

En varios estudios, se ha observado que la fuerza de los rotadores externos glenohumerales no muestra diferencias significativas entre el lado dominante y el lado no dominante en la población general, por lo que una de las referencias orientativas que podemos tomar en consideración es el valor obtenido en el hombro contralateral (3,4) . Una diferencia significativa de fuerza entre ambos brazos puede ser un hallazgo relevante a tener en cuenta, aunque no deberíamos hacer interpretaciones aisladas sino dentro del contexto clínico de cada paciente.

2. Peso corporal

Algunos autores han encontrado que la fuerza de los rotadores externos muestra correlación con el peso corporal de los sujetos (5) así como con el género (6) Aunque los valores varían levemente entre unos estudios y otros, Riemann y cols. (7) describieron, en una muestra de 181 sujetos sanos, que:

La fuerza de los rotadores externos oscila entre el 17% – 20% del peso corporal en el caso de los varones, y entre el 9% – 11% en las mujeres

3. Relación de fuerza entre los rotadores externos y los rotadores internos

El ratio de fuerza entre los rotadores externos e internos es el valor que, sin duda, se utiliza más a menudo como referencia.

Este valor, que se calcula dividiendo la fuerza de los rotadores externos entre la fuerza de los rotadores internos, suele situarse en torno a 0,8 (8,9), aunque a lo largo de los estudios nos encontramos con valores que pueden oscilar entre 0,7 y 1.

Los ratios de fuerza de los rotadores también se han estudiado en deportistas overhead de diferentes disciplinas (10, 11, 12,13)

0,7
0,7 – 0,9
0,8 – 1
0,8 – 1
0,8 – 1

Por ello, en un artículo – revisión publicado por Cools, Maenhout y cols (14) ,

de cara a la prevención y/o reincorporación a la práctica deportiva, se recomienda alcanzar un ratio RE:RI de al menos 0.75, así como una fuerza isométrica al menos un 10% superior en el lado lanzador respecto al lado contralateral, en el caso de deportes que impliquen gestos repetitivos de lanzamiento.

En este sentido, un ensayo clínico aleatorizado realizado con 660 deportistas lanzadores, ha mostrado que un programa que incluía ejercicios específicamente dirigidos a mejorar la fuerza de los rotadores externos glenohumerales es eficaz en la prevención de lesiones por sobreuso en el hombro (15)

Por otro lado, un aspecto importante a tener en cuenta es que conseguir una mejora en la cantidad de fuerza del manguito rotador requiere mantener el programa de ejercicio terapéutico durante el tiempo necesario. Aunque se han reportado cambios en los niveles de fuerza con sólo 4 semanas de entrenamiento (16), la mayoría de estudios coinciden en que:

la duración mínima recomendada de los programas de ejercicio está alrededor de las 12 semanas (17)

¿Cómo?

La segunda cuestión importante es elegir qué ejercicios vamos a utilizar para mejorar la fuerza del manguito rotador.

Desde el punto de vista biomecánico, podemos solicitar la activación de esta musculatura a través de sus dos funciones principales:

  • Estabilizadores dinámicos glenohumerales: mediante ejercicios que impliquen flexión y/o extensión.
  • Generación de torque: mediante ejercicios que impliquen movimientos de rotación.

Reclutamiento del manguito rotador en su papel de estabilizador dinámico

Durante el movimiento de flexión/ extensión, el manguito rotador se activa para tratar de contrarrestar la traslación de la cabeza humeral generada por los músculos motores, principalmente el pectoral mayor durante la flexión – traslación anterior – y el dorsal ancho en la extensión – traslación posterior – . Los trabajos publicados por un equipo de investigadores de la Universidad de Sydney han mostrado que el reclutamiento de los músculos que forman el manguito rotador es dependiente de la dirección del movimiento.

  • Durante la flexión, la activación de la región posterior del manguito – principalmente, el supraespinoso e infraespinoso, junto con el redondo menor – es significativamente mayor que durante la extensión (18). Esta musculatura intenta frenar la traslación anterior generada sobre todo por el pectoral mayor durante el movimiento de flexión.
  • Durante la extensión, la activación de la región anterior del manguito – subescapular – es significativamente mayor que durante la flexión (19) En este caso, el subescapular intenta frenar la traslación posterior generada por el dorsal ancho durante la extensión.
  • De la misma manera, en los ejercicios que implican protracción se incide en el reclutamiento de la región posterior del manguito, mientras que en los ejercicios de retracción la solicitación del subescapular es más intensa (20)
  • Respecto a la elevación en el plano frontal, el supraespinoso es el músculo con mayor capacidad de estabilizar la cabeza humeral durante la abducción contrarrestando la traslación superior generada por el deltoides (21)

En estos estudios los datos de EMG revelaron que, además, el patrón de activación del supra e infraespinoso durante la flexión era muy similar al del pectoral mayor y consistente con el aumento de carga. Sus autores sugieren que:

El aumento de activación del pectoral mayor conlleva un aumento de activación de la región posterior del manguito rotador, en un intento de contrarrestar la traslación anterior de la cabeza humeral.

En la práctica, esto nos puede ayudar a manejar la solicitación que hacemos sobre los músculos del manguito rotador: realizando un estímulo hacia la ABD durante la flexión, se disminuye la activación del pectoral mayor y, por tanto, la solicitación que hacemos sobre el supra e infraespinoso será menor. Esto puede ser una estrategia útil en muchas situaciones, por ejemplo en pacientes con dolor relacionado con el manguito rotador o cirugías de reparación recientes, en las que nos interese disminuir la demanda que ponemos en estos tejidos a la vez que trabajamos el movimiento activo.

Reclutamiento del manguito rotador en su función de generador de torque

Durante los movimientos de rotación, el reclutamiento del manguito rotador también está relacionado con parámetros cómo la dirección del movimiento, la posición, el ángulo de elevación y/o la carga:

  • Mientras que el supraespinoso e infraespinoso se activan más en rotación externa, el subescapular es el principal generador de rotación interna (22)
  • Sin embargo, algunos estudios han mostrado que el subescapular es el único músculo del manguito rotador que mantiene niveles de activación de moderados a altos tanto en rotación interna como en rotación externa cuando la rotación se realiza en ABD de 90º (23) ( 24), planteando la posibilidad de que el subescapular tenga un papel estabilizador importante frente a las fuerzas de traslación sobre la cabeza humeral durante la rotación externa en esta posición. Además, en esta posición, la activación del subescapular es significativamente mayor que la del pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor (25)

Por tanto, la posición de ABD 90º es una buena opción para solicitar la activación específica del subescapular durante el movimiento de rotación glenohumeral.

  • Otro aspecto importante a tener en cuenta es que los músculos escapulares, en concreto el serrato anterior y las porciones medias e inferior del trapecio inferior parecen contribuir a la generación de fuerza en rotación externa a través de los movimientos de báscula posterior y rotación externa escapular (8); Por tanto, su reclutamiento puede ser de gran ayuda para mejorar el déficit de fuerza en rotación externa (26). Para ello, podemos utilizar ejercicios específicos como el push up (alta demanda para el serrato anterior) o la elevación en el plano escapular en cuadripedia (trapecio inferior)

  • En cuanto a la carga, varias investigaciones sostienen que la activación del infraespinoso durante la rotación externa en 90º de ABD es más selectiva cuando se utilizan cargas moderadas, no superiores al 40% de su capacidad isométrica máxima (27) ( 28) (29)

La medición de la fuerza isométrica máxima nos sirve para

establecer de forma objetiva la cantidad de carga que utilizamos en un ejercicio

  • Respecto al ángulo de elevación, la activación del infraespinoso es mayor en ángulos bajos (26), mientras que el redondo menor incrementa su actividad a medida que aumenta el ángulo de elevación (30). Cuando el movimiento de rotación se realiza en ADD, el deltoides posterior y el pectoral mayor contribuyen a la producción de fuerza en rotación externa e interna, respectivamente (22). En cambio, cuando el movimiento de rotación se realiza en ABD de 90º y sin apoyo, los músculos del manguito rotador parecen ser los principales generadores de fuerza para completar el movimiento (8), mientras que los músculos superficiales, como el deltoides, se activan para estabilizar la posición de ABD.

  • En cuanto al control dinámico de la rotación interna durante los gestos de lanzar, la fuerza excéntrica de los rotadores externos es mayor en posiciones de elevación bajas (20º) en comparación con posiciones más altas (60º). Por tanto, para mejorar el control dinámico excéntrico durante este gesto funcional, podemos empezar a trabajar en posiciones de elevación más bajas, y progresar a posiciones más elevadas. (31)

Para trabajar el control excéntrico en posición baja, podemos utilizar desequilibrios realizados desde el lado contralateral, mientras se mantiene fija la posición con el brazo que queremos trabajar:

En posiciones de elevación (en este caso, en 90º ABD), solicitamos mantener fija la posición de rotación externa resistiendo desequilibrios realizados desde el miembro inferior homolateral:

Finalmente, en el caso de deportistas lanzadores, es fundamental incluir trabajo pliométrico y movimientos de alta velocidad, que reproduzcan los gestos funcionales implicados en la práctica deportiva. En este tipo de ejercicios, la utilización de cargas bajas consigue niveles de activación de moderados a altos tanto en el manguito rotador como en los músculos escapulares – serrato anterior / trapecio inferior – (32)

En conclusión: para pautar un programa de ejercicios destinados a mejorar la fuerza del manguito rotador, las cuestiones prácticas más importantes serán:

  • Cuantificar la fuerza con mediciones objetivas,
  • plantear el objetivo que queremos alcanzar,
  • y elegir los ejercicios específicos para ello.

Y no debemos olvidar una cuestión crucial: cuantificar, con datos objetivos, las mejoras obtenidas por nuestros pacientes es, sin duda, una de las herramientas más potentes que tenemos para mantener la adherencia a los programas de ejercicio terapéutico.

«Lo que no se mide, no se puede mejorar»

W.T. Kelvin

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BIBLIOGRAFÍA

  1. External rotator strength deficits in non-athletic people with rotator cuff related shoulder pain are not associated with pain intensity or disability levels. Musculoskelet Sci Pract.  2020 Aug;48:102156
  2. The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg Nov-Dec 2004;13(6):593-8
  3. Isometric shoulder strength reference values for physically active collegiate males and females. Sports Health 2013 Jan;5(1):17-21
  4. Normative values of agonist-antagonist shoulder strength ratios of adults aged 20 to 78 years. Arch Phys Med Rehabil 1999 Oct;80(10):1324-6
  5. Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs. J Bone Joint Surg Am.2009;91:289-96
  6. Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther 1996; 76:248-259.
  7. Hand-held dynamometer testing of the internal and external rotator musculature based on selected positions to establish normative data and unilateral ratios. J Shoulder Elbow Surg 2010 Dec;19(8):1175-83
  8. The role of shoulder muscles is task specific. J Sci Med Sport. 2010 Nov;13(6):651-6
  9. The FIT-HaNSA demonstrates reliability and convergent validity of functional performance in patients with shoulder disorders. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 May;42(5):455-64
  10. Is the Normal Shoulder Rotation Strength Ratio Altered in Elite Swimmers? Med Sci Sports Exerc; 2020 Mar;52(3):680-684
  11. The changes in shoulder rotation strength ratio for various shoulder positions and speeds in the scapular plane between baseball players and non-players. J. Phys. Ther. Sci. 2015; 27: 1559–1563
  12. Shoulder Strength and Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test Performance in Division III Collegiate Baseball and Softball Players. Int J Sports Phys Ther.2021 Jun 1;16(3):844-853
  13. Eccentric and isometric shoulder rotator cuff strength testing using a hand-held dynamometer: reference values for overhead athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Dec;24(12):3838-3847
  14. Prevention of shoulder injuries in overhead athletes: a science-based approach. Braz. J. Phys. Ther 2015;19(5):331-9
  15. Preventing overuse shoulder injuries among throwing athletes: a cluster-randomised controlled trial in 660 elite handball players. Br J Sports Med.2017 Jul;51(14):1073-1080
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