Me duele el hombro…qué puedo hacer?

El dolor en el hombro es una de las causas más comunes de consulta, especialmente por encima de los 45 años de edad. Cuando se presenta, es importante tener una información correcta y actualizada respecto a qué debemos hacer para manejar el dolor del hombro, y conocer las distintas opciones de tratamiento que tenemos a nuestra disposición. 

La información que ofrecemos a continuación está basada en las recomendaciones recogidas en guías de práctica clínica, que combinan los datos provenientes de estudios con la opinión de profesionales sanitarios expertos en la materia. Todo ello, junto con las preferencias de los/as pacientes, constituye el Enfoque Basado en la Evidencia Científica. Actualmente, ésta es la forma en la que debe abordarse cualquier problema de salud , buscando obtener los mejores resultados posibles, garantizar la seguridad y respetar los derechos de los/as pacientes a la toma de decisiones informadas.

Empecemos por el principio…cómo ha aparecido el dolor?

En la mayoría de los pacientes, el dolor aparece sin un antecedente traumático previo.

En el caso de que haya habido un traumatismo (caída, golpe, impacto, etc.) , es imprescindible consultar con el médico, para que descarte lesiones que pueden necesitar una atención urgente específica, como pueden ser fracturas, luxaciones y/o lesiones de estructuras nerviosas.

Sin embargo, más del 70% de las personas que acuden a consulta por dolor en el hombro presentan un cuadro clínico denominado actualmente Dolor Relacionado con el Manguito Rotador (1). Toda la información que vamos a exponer a continuación se refiere a este tipo de pacientes.

Hasta hace poco, se utilizaban muchas denominaciones distintas en el diagnóstico del dolor de hombro, tales como pinzamiento subacromial, bursitis, tendinitis, tendinosis, tendinopatía y/o rotura tendinosa. Los datos que nos aportan los estudios actuales ponen en duda que varias de esas alteraciones existan, que sean las responsables del dolor, o incluso que sean alteraciones, ya que muchas de ellas pueden considerarse cambios normales relacionados con la edad. Por eso, actualmente, se ha optado por englobar todas esas etiquetas diagnósticas en el término Dolor Relacionado con el Manguito Rotador (2).

Si te han diagnosticado cualquiera de esas alteraciones - síndrome de pinzamiento subacromial, síndrome de dolor subacromial, bursitis, tendinitis, tendinosis, tendinopatía, desgarro parcial o total de alguno de los músculos del manguito rotador (como el supraespinoso y/o infraespinoso) -  debemos considerar que se trata de un cuadro de Dolor Relacionado con el Manguito Rotador.

Normalmente, en estos pacientes suelen observarse las siguientes características principales:

  • La aparición del dolor a menudo es progresiva, o está relacionada con un esfuerzo, con movimientos repetitivos o actividades deportivas.
  • Los síntomas principales suelen ser dolor durante los movimientos activos de elevación y/o rotación del hombro.
  • A veces, también hay dolor en reposo y/o durante la noche.

Aunque en ocasiones puede llegar a ser un problema muy doloroso y limitante, en la mayoría de los casos no constituye un problema grave de salud.

¿Tengo que hacerme una Radiografía/Ecografía/Resonancia/TAC?

Las pruebas de imagen se utilizan habitualmente para ver las estructuras del interior del cuerpo, y ayudan en el diagnóstico y tratamiento de muchos problemas de salud. Afortunadamente, tenemos un acceso relativamente fácil a ellas, pero eso no significa que tengamos que utilizarlas necesariamente en todos los casos. Poder ver el interior del cuerpo no siempre significa poder entender de dónde vienen los síntomas.

En el caso del dolor de hombro, cuando no hay un traumatismo previo importante, ni han aparecido otros signos que puedan hacer pensar en una patología grave, en un principio no es necesario realizar una prueba de imagen (3). Hay varios motivos para atender a esta recomendación:

  • Encontrar alteraciones en los músculos, tendones, etc. es muy común, tanto en personas que tienen dolor como en personas que no tienen ningún síntoma en el hombro. Son tan frecuentes, que en un estudio vieron que cuando se realiza una prueba de imagen en personas a las que no les duele el hombro, el 96% de ellas tienen alguna alteración (roturas parciales/completas, bursitis, osteofitos, lesiones del labrum, osteoartritis, etc.) (4)
  • En personas con dolor de hombro, otro estudio ha mostrado que las alteraciones presentes en el lado con dolor son similares a las que existen en el lado sano, por lo que es poco probable que esas alteraciones sean las responsables de los síntomas (5)
  • Una de las indicaciones principales para realizar una prueba de imagen es cuando sospechamos que el resultado de la prueba puede modificar el tratamiento que se va a llevar a cabo. En el caso del Dolor Relacionado con el Manguito Rotador, las opciones terapéuticas dependen más de la evolución de los síntomas y del contexto del paciente que de las lesiones estructurales que puedan existir.

Actualmente sabemos que, para la mayoría de las personas, la existencia de ciertas alteraciones en músculos, tendones y articulaciones son cambios que se producen en nuestro organismo con el transcurso del tiempo y no tienen por qué ser los causante del dolor.

Mejorar no suele tener nada que ver con «arreglar» lo que se ha encontrado en las pruebas de imagen,

y en la mayoría de los casos, no son hallazgos de los que haya que preocuparse.

Lewis, J; Fernández de las Peñas, C. (6)

¿Qué opciones de tratamiento tengo?

Actualmente, existen 4 opciones de tratamiento para el Dolor Relacionado con el Manguito Rotador:

Opciones de tratamiento

Sea cual sea la opción que elija cada paciente con la ayuda de su médico/fisioterapeuta, hay un consejo común para todos los casos:

No hay soluciones rápidas para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador.

Desconfía de cualquiera que prometa solucionarlo en una sola sesión, o con tratamientos milagrosos.

Es muy poco probable que eso suceda.

Quienes hacen este tipo de ofertas desconocen, o simplemente ignoran, la evidencia científica actual.

Opción 1: Esperar y Observar

Muchos problemas relacionados con músculos, tendones y/o articulaciones tienen un curso natural benigno y mejoran por sí solos con el paso del tiempo, sin necesidad de hacer ningún tratamiento.

En el caso del dolor relacionado con el manguito rotador, sabemos que a las 6 semanas de hacerse iniciado, el 30% de los sujetos ya no tienen síntomas (independientemente de que hayan recibido alguna modalidad de tratamiento o no) (7)

En el 30% de los casos, el dolor desaparece con el paso del tiempo

Eso significa que, aunque no sea lo más probable, es posible que el dolor desaparezca en unas semanas/meses.

¿Qué puedo hacer mientras tanto?

Una de la medidas más importantes es evitar el reposo: No es recomendable limitar completamente el movimiento. Lo aconsejable es limitar únicamente aquellas actividades que producen un aumento del dolor, y tratar de encontrar un nivel de actividad que pueda ser tolerado.

Recordar que es poco probable que el dolor o la incomodidad que se puede percibir al mover el hombro cause ningún daño.

El mayor daño se suele generar, precisamente, por no mover el hombro.

Hay ciertos factores, relacionados con el estilo de vida, que tienen relación directa con la aparición, la intensidad y la duración del dolor en el hombro:

  • Alteraciones del sueño: El descanso nocturno es esencial para los procesos de reparación de nuestro organismo, y para mantener un funcionamiento correcto. Unos hábitos de sueño inadecuados mantenidos durante mucho tiempo pueden conducir a la acumulación de ciertas sustancias químicas dentro de nuestro cuerpo, que pueden ser responsables del aumento de los niveles de dolor en músculos, tendones y articulaciones (8)
  • Estrés/ansiedad: Las sustancias que se liberan en situaciones de estrés/ansiedad son capaces de estimular los receptores que existen en muchos tejidos del hombro, haciendo que el dolor se mantenga o aumente su intensidad.
  • Tabaquismo: Las sustancias tóxicas contenidas en el tabaco se depositan en nuestros tejidos, interfieren en la modulación del dolor e impiden los procesos de reparación. (9)
  • Obesidad/Colesterol/Arterioesclerosis/Diabetes: Muchas situaciones metabólicas como éstas pueden aumentar la concentración de ciertas sustancias que aumentan la intensidad del dolor musculoesquelético. La mayoría de las veces, tienen relación directa con malos hábitos nutricionales.
  • Sedentarismo: La falta de actividad física es un factor de riesgo directo para sufrir dolor en el hombro. Mantener un nivel de actividad física adecuado es fundamental, no sólo para prevenir la aparición de dolor musculoesquelético, sino para protegernos frente a problemas serios de salud.

Es necesario intervenir sobre todos estos factores para conseguir que el dolor disminuya y llegue a desaparecer.

Modificar hábitos o estilos de vida no es una tarea nada fácil, requiere planificación, acompañamiento de profesionales sanitarios adecuados y sobre todo, un gran compromiso por parte de los pacientes. Sin embargo, afrontar estos cambios es necesario para obtener buenos resultados con el dolor de hombro, independientemente de cuál sea la opción terapéutica elegida. Es menos probable conseguir que el dolor desaparezca sin mejorar esos factores que están contribuyendo al problema. Tu médico/fisioterapeuta están deseando ayudarte a introducir estos cambios, y te van a apoyar en ese camino.

Opción 2: Infiltraciones

Si la opción de esperar y observar habiendo reducido la actividad no está suponiendo una mejoría en los síntomas, o el dolor empeora, debemos considerar otras opciones.

Las infiltraciones son una opción terapéutica muy utilizada en el dolor relacionado con el manguito rotador. Consisten en la inyección de una combinación de medicamentos (generalmente, antiinflamatorios y analgésicos) en la región del hombro. Es una técnica segura, con pocos efectos adversos que, cuando se producen, generalmente suelen ser leves. Sin embargo, como sucede con cualquier fármaco y con cualquier otra técnica invasiva, existen ciertos riesgos potenciales y algunas contraindicaciones para su aplicación. El médico te dará toda esta información de forma previa a su aplicación (10)

Respecto al resultado que cabe esperar de su administración, es importante tener claro que:

  • Las infiltraciones no ayudan a todo el mundo, de hecho no ayudan a la mayoría de la gente: reducen el dolor sólo en el 20% de los pacientes con dolor relacionado con el manguito rotador, es decir, solamente en 1 de cada 5 personas muestran ser eficaces.
  • Además, esta reducción del dolor puede no ser completa, o puede no durar mucho tiempo: en la mayoría de los casos, el beneficio suele durar de 4 a 8 semanas, a veces 12 semanas y sólo en algunos casos hasta 6 meses, pero a los 12 meses no existen diferencias entre los pacientes que han recibido una infiltración y los que no la han recibido (1)

Sólo consiguen eliminar el dolor en el 20% de los casos

Opción 3: Programa de ejercicio terapéutico gradual

La utilización del ejercicio terapéutico como tratamiento de elección está respaldado por los niveles más altos de investigación (11)

El ejercicio terapéutico se considera la técnica de tratamiento principal (12), y puede estar acompañado por otras intervenciones, como terapia manual, punción seca, diferentes modalidades eléctricas, vendajes, etc. Todas estas técnicas pueden ser tratamientos complementarios al programa de ejercicio, pero no se recomienda su aplicación de forma aislada, ya que sus resultados han sido cuestionados por muchos estudios y sus beneficios son, en el mejor de los casos, a muy corto plazo (13)

Respecto a los programas de ejercicio terapéutico progresivo, algunas cuestiones importantes que debemos saber son las siguientes:

  • Por término medio, los programas de ejercicio tienen una duración mínima de 12 semanas: algunas personas responden al tratamiento más rápidamente, y otras personas tardan un poco más en empezar a percibir mejoría (14)
  • Los pacientes que obtienen mejores resultados son los que consiguen mantener su programa de ejercicios durante más tiempo. En la mayoría de los casos, no necesitarán ser sometidos a cirugía: sólo el 20% de las personas que realizan un tratamiento de ejercicio progresivo durante el tiempo suficiente acaba siendo intervenida quirúrgicamente (15, 16)
  • La forma en la que el dolor/síntomas del hombro van disminuyendo no siempre es una línea recta descendente, aunque esto es como nos gustaría que fuera. En realidad, en la mayoría de los casos, hay «baches» en el camino. Cuando aparecen estos baches, es muy importante tomarlos con perspectiva.

Lo más normal dentro de un proceso largo en el tiempo es que haya días mejores y peores, y eso no significa que estemos empeorando, ni que el tratamiento no esté funcionando.

Únicamente en el caso de que haya un agravamiento importante, progresivo y mantenido en el tiempo debemos modificar el programa y/o replantearnos las opciones.

¿Qué pasa si me duele cuando hago ejercicio?

Muchas personas se preocupan si, durante su programa de ejercicio, perciben dolor. A veces, temen estar causando más daño a su hombro. Es muy importante tener claro que:

  • Los músculos y tendones del hombro son muy fuertes, y es muy poco probable que se dañen haciendo ejercicio, más bien al contrario: el mayor daño que uno puede hacerse a uno mismo es no hacer ejercicio. El hecho de percibir dolor no significa que se esté produciendo ningún daño, sino que debemos revisar y ajustar la cantidad o el tipo de ejercicio, y quizás otras cuestiones como los descansos entre un ejercicio y otro, los intervalos entre un entrenamiento y el siguiente, etc.
  • Algunos estudios han mostrado que puede ser útil para progresar permitir ciertos niveles de dolor durante los programas de ejercicio (17). Sin embargo, la recomendación es encontrar una intensidad de ejercicio que consiga mantener niveles de dolor tolerables durante la realización del ejercicio (que no superen un nivel 4 – 5 en una escala de dolor del 0 al 10), y observar su evolución en el tiempo: el dolor va disminuyendo rápidamente al terminar de hacerlo, en las horas siguientes, y desaparece por completo 24 – 48 horas después de su realización. Si cumple estas condiciones, el dolor generado por el ejercicio no suele tener ningún significado clínico relevante.

¿Y qué tipo de ejercicios tengo que hacer?

Dentro del ejercicio terapéutico, hay muchas opciones . A la hora de elegir unas u otras, se deben valorar muchas cuestiones como los objetivos que queremos conseguir, las preferencias de cada persona, el material/recursos disponibles, el contexto socio-económico, etc.

En líneas generales, algunas ideas que conviene saber son:

  • Es habitual incluir ejercicio aeróbico dentro de los programas de ejercicio para el hombro, debido a su efecto demostrado en la modulación del dolor.
  • Es imprescindible incluir ejercicios del tronco y los miembros inferiores, ya que una gran parte de la energía que utilizan los músculos del hombro para mover el brazo vienen de otras regiones del cuerpo. Para hacernos una idea, por ejemplo en un saque de tenis, el 54% de la energía para mover la raqueta proviene del tronco y las piernas, y sólo el 21% del hombro. Si hay una disminución en la fuerza del tronco/piernas, el hombro deberá aumentar su contribución para seguir ejerciendo la misma fuerza sobre la raqueta. Se ha comprobado que muchas veces el dolor o los síntomas tienen que ver con la falta de transmisión de fuerza desde otras regiones, y por eso hay que ejercitar la parte inferior del cuerpo para que el hombro funcione bien (18, 19)

Por lo tanto, no debemos extrañarnos si nuestro fisioterapeuta nos recomienda comenzar la sesión haciendo bici estática, o incluye dentro de nuestro programa ejercicios como las sentadillas o el trabajo del core. Todo ello contribuirá, seguramente, a mejorar los resultados.

¿Hasta cuando tendré que seguir haciendo ejercicio?

Los programas de ejercicios van cambiando a medida que los síntomas mejoran, y cuando el dolor ha desaparecido por completo y la funcionalidad se ha recuperado, no será necesario continuar haciendo ejercicios específicos para el hombro. Conseguir esto probablemente nos llevará unos meses.

Una vez que hemos llegado hasta aquí, es importante recordar que abandonar por completo el ejercicio es un error, ya que su práctica regular es una de las medidas más efectivas para prevenir la aparición de dolor no sólo en el hombro, sino en el resto de nuestros músculos /articulaciones. El objetivo ahora es mantenerse lo más activo posible y alcanzar el nivel de actividad física recomendable: dedicar, al menos, 150 minutos semanales a la práctica de ejercicio aeróbico moderado (o 75 minutos de ejercicio intenso) más 2 sesiones/semanales (30-40 minutos) de entrenamiento de fuerza de grandes grupos musculares.

Esto es fundamental por varios motivos:

  • Todo lo que no se entrena, se va deteriorando. En el momento en que se abandona el ejercicio, rápidamente se empiezan a perder todas las mejoras conseguidas en cuanto a fuerza, elasticidad, control motor, etc.
  • El ejercicio es la única forma de mejorar el rendimiento de músculos y tendones. Esto es lo que nos va a permitir desarrollar sin limitaciones nuestras actividades (laborales, deportivas, sociales, familiares…), y conservar nuestra independencia física en el futuro.
  • La práctica regular de ejercicio reduce las posibilidades de tener problemas graves de salud, como ataques al corazón, derrames cerebrales, diabetes, muchos tipos de cáncer, y además ayuda a prevenir la aparición de dolor musculoesquelético.

Opción 4: Cirugía + programa de ejercicio terapéutico gradual

Como ya hemos mencionado, la mayoría de los pacientes que llevan a cabo un programa de ejercicio gradual durante el tiempo suficiente no necesitarán recurrir a la cirugía, pero es una posibilidad que existe. Hay algunos datos que debemos conocer antes de considerar la opción de la cirugía:

  • Después de la intervención, suele haber un período de inmovilización durante el que no se puede conducir, trabajar, desarrollar actividades deportivas, etc.
  • La recuperación después de la cirugía llevará un tiempo, igual o incluso superior a los casos que no han optado por la cirugía.
  • Después de la operación, también hay que hacer ejercicio terapéutico, durante el mismo tiempo e incluso más.
  • Será igual de importante corregir los factores relacionados con el estilo de vida para conseguir un buen resultado (20)

¿Qué resultados podemos esperar de la cirugía?

Si los síntomas comenzaron sin un traumatismo importante, no hay certeza de que la cirugía conduzca a mejores resultados que el ejercicio terapéutico gradual.

La mayoría de estudios han mostrado resultados similares entre los pacientes que llevan a cabo un programa de ejercicio terapéutico gradual y los que se someten a cirugía, aquí podemos ver algunos ejemplos:

  • El manejo conservador basado en ejercicio es igual de efectivo que la cirugía: los resultados en cuanto a dolor y funcionalidad son similares entre personas sometidas a una artroscopia de descompresión subacromial (acromioplastia y/o bursectomía) y personas que han realizado tratamiento conservador basado en ejercicio, cuando se comparan pasado un año (21) y 2 años (22). Estos resultados siguen siendo similares a los 4 años (23), a los 5 años (24) y a los 10 años (25).
  • Lo mismo sucede en la cirugía de reparación de la roturas del manguito rotador: no hay diferencias en cuanto a los resultados entre personas operadas y no operadas una vez transcurridos 1 año (26), 2 años (27), ni tampoco a los 5 años (28)
En resumen, existe un amplio consenso y evidencia científica de primer nivel (29, 30) respecto a que el tratamiento conservador basado en ejercicio gradual durante un mínimo de 3 a 6 meses es la primera opción, porque ofrece resultados similares o incluso mejores que la cirugía, es más seguro y también más sostenible, al consumir menos recursos sanitarios y socioeconómicos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. Lancet. 2021 Jul 31;398(10298):416-428
  2. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther. 2016 Jun;23:57-68
  3. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(2):79-86
  4. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9
  5. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Sep;28(9):1699-1706
  6. Lewis J, Fernándes-delas-Peñas C (2022) The Shoulder: Theory and Practice (1st edition). Edinburgh. Handspring Publishing
  7. External rotator strength deficits in non-athletic people with rotator cuff related shoulder pain are not associated with pain intensity or disability levels. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Aug;48:102156
  8. Is rotator cuff related shoulder pain a multidimensional disorder? An exploratory study. Scand J Pain. 2020 Apr 28;20(2):297-305.
  9. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: a population-based study. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Jul 20;11:165
  10. Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: To Inject or Not to Inject? J Orthop Sports Phys Ther. 2019 May;49(5):289-293
  11. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop . 2014 Jun;85(3):314-22
  12. Shoulder Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines and Semantic Analyses of Recommendations. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Jul;101(7):1233-1242
  13. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 2017 Sep;51(18):1340-1347
  14. Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Int J Rehabil Res. 2015 Jun;38(2):95-106
  15. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 2012 Feb 20;344:e787
  16. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg . 2013 Oct;22(10):1371-9
  17. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med . 2017 Dec;51(23):1679-1687
  18. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. J Athl Train . 2000 Jul;35(3):329-37
  19. Kinetic chain rehabilitation: a theoretical framework. Rehabil Res Pract . 2012;2012:853037.
  20. Smoking and operative treatment of rotator cuff tear. Scand J Med Sci Sports . 2014 Apr;24(2):400-3
  21. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis . 2005 May;64(5):760-4.
  22. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br . 2009 Oct;91(10):1326-34
  23. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years’ follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol . May-Jun 2006;35(3):224-8
  24. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res . 2013 Jul 1;2(7):132-9.
  25. Arthroscopic decompression not recommended in the treatment of rotator cuff tendinopathy: a final review of a randomised controlled trial at a minimum follow-up of ten years. Bone Joint J . 2017 Jun;99-B(6):799-805
  26. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J . 2014 Jan;96-B(1):75-81.
  27. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am . 2015 Nov 4;97(21):1729-37
  28. Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg . 2021 Nov;30(11):2455-2464
  29. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev . 2019 Jan 17;1(1):CD005619.
  30. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 9;12(12):CD013502