¿Puedo ir a nadar?

A menudo, nuestros pacientes con problemas de hombro nos preguntan si ir a nadar puede ayudarles en su recuperación. Como ante cualquier pregunta, podemos responder de dos maneras. La respuesta intuitiva es la que generamos de forma rápida: nuestro cerebro la elabora buscando imágenes vistas con frecuencia y generando ideas mediante asociaciones sencillas.

En este caso concreto, la primera imagen que nos viene a la cabeza podría ser alguna como éstas: Michael Phelps y sus marcas de ventosas.

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Y la idea asociada a esa imagen sería algo como “Los nadadores tienen muchos problemas de hombro”.

Así que es muy probable que la respuesta a nuestro paciente sea: NO.

Otra forma de respuesta rápida, que no requiere demasiada asociación de ideas, es el método ensayo – error . El consejo resultante podría ser: “Prueba, y si ves que te duele, déjalo” , que no deja de tener su lógica pero que, por otro lado, se parece bastante a dejarlo al azar.

Para la respuesta razonada, en cambio, necesitamos tener algunos datos más, y relacionarlos adecuadamente:

En los nadadores de competición, se ha identificado como principal factor de riesgo de lesión al volumen de entrenamiento (1)

 

Nadar más de 15 horas semanales

supone el doble de riesgo de presentar patología en el hombro,

y recorrer nadando una distancia superior a los 35 km. semanales

multiplica por 4  el riesgo de lesión (2)

Suponiendo que nuestro paciente vaya a la piscina 3 días a la semana, esto significa que tendría que estar nadando 5 horas o hacer 466 largos cada día. Realmente…¿qué probabilidades hay de que esa persona sea capaz de hacer algo semejante?

Por otro lado, sabemos que la actividad física regular (un mínimo de 3 horas semanales) disminuye la probabilidad de sufrir problemas de hombro y es una medida eficaz en el manejo del dolor músculo esquelético (3)

Teniendo en cuenta esto, podríamos dejarnos llevar otra vez por nuestro “cerebro rápido” y cambiar la respuesta inicial del NO por un SÍ. Tomar decisiones en función de un sólo factor es otra de las características del cerebro rápido. Pero tenemos que tener en cuenta otros factores.

PARA EMPEZAR…

Nadar implica una gran cantidad de movimientos repetidos – entre 8 y 10 ciclos de movimiento por cada 25 metros de distancia – , en los que la mayor parte de la fuerza es generada por los miembros superiores: en el estilo libre, por ejemplo, sólo el 20% de la fuerza de propulsión es generada por los miembros inferiores (4)

Y es aquí donde aparece una de las cuestiones claves en este deporte: LA FATIGA MUSCULAR. Numerosos estudios han comprobado su existencia en relación con el miembro superior, identificando a la vez cambios cinemáticos y en la activación muscular, e incluso cambios metabólicos como variaciones en los niveles de lactato (5)

Los trabajos de H. Monad proponen que el 20% del MVC (contracción voluntaria máxima) es el nivel máximo de activación que puede realizar de manera sostenida un músculo sin que aparezca la fatiga (6) Por eso será importante conocer, en cada uno de los estilos de natación, qué músculos son los que presentan riesgo de fatiga.

Todos los estilos de natación se dividen en dos fases: la fase aérea y la fase acuática. En cada una de ellas la activación de la musculatura es diferente. También es diferente cuando comparamos entre sí los 4 estilos de natación. Tener unas referencias de lo que sucede con el movimiento del hombro en cada uno de ellos es importante, sobre todo de cara a tomar decisiones respecto a la prescripción de la natación en nuestros pacientes.

Vamos a ver lo que sucede , en líneas generales, al practicar los 3 estilos más frecuentes entre la población en general: libre – crol – , braza y espalda (dejando al margen el estilo mariposa, que no suele verse si no es en el ámbito de la competición)

ESTILO LIBRE

Es el más utilizado entre la población en general, y al que se dedican más horas de entrenamiento a nivel profesional : más del 50% del tiempo total , independientemente de la especialidad de cada nadador (2)

Hay 3 músculos considerados clave al nadar en este estilo: el dorsal ancho, el subescapular y el serrato anterior. Su activación es imprescindible para obtener la máxima eficiencia en la brazada, así como para mantener la estabilidad glenohumeral en los puntos de conflicto que se producen durante el movimiento.

Seguramente debido a este papel clave, los 3 músculos tienen una característica común:

El dorsal ancho, el subescapular y el serrato anterior

son los tres únicos músculos que mantienen su activación

por encima del 20% MVC durante toda la brazada,

por lo que son susceptibles de fatiga

El dorsal ancho ha sido denominado “el músculo del nadador” (7). Cuando el brazo está dentro del agua, la mayor cantidad de fuerza de propulsión se realiza gracias a la activación del dorsal ancho – junto con el pectoral mayor – . Pero es que, además, su contracción es eficaz para tratar de descender la cabeza humeral, evitando así el impingement (8). Y resulta que durante el movimiento del crol, la posición de impingement se reproduce durante el 24,8% del ciclo del movimiento: 14.4% durante la fase acuática y 10.4% durante la fase aérea (9)

La activación del dorsal ancho se ve aumentada en nadadores con dolor de hombro, tanto durante la realización de gestos funcionales simples (10) como durante la práctica de la natación (11); y su acortamiento ha sido identificado como posible factor de riesgo para sufrir dolor de hombro (12)

Fase aérea del crol

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En la siguiente gráfica, podemos ver que , en esta fase del crol, se produce una activación alta del Subescapular, junto con la del Supraespinoso. Ambos contrarrestan el ascenso de la cabeza humeral que genera la contracción del deltoides, evitando el impingement en el momento en que el brazo está en posición de elevación con rotación interna (13)

Fase acuática del crol

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En esta parte del movimiento, el serrato anterior mantiene estable la escápula durante el momento máximo de fuerza en rotación interna. Su activación es mayor que la del romboides, controlando la rotación inferior escapular durante el movimiento de descenso del brazo: así se protege el espacio subacromial mientras el brazo pasa por la posición de impingement (14)

¿Qué pasa cuando hay dolor?

En su laboratorio de biomecánica de California, la doctora Marilyn Pink y su equipo encontraron, al estudiar nadadores con y sin dolor en el hombro (15), que las principales diferencias al nadar a crol eran:

  • la disminución de la activación del subescapular durante la fase aérea
  • y la disminución del serrato anterior durante la fase acuática.

Así es como se mostraban las gráficas de activación de los sujetos con dolor:

Viendo estos datos, podemos pensar que:

Cuando los síntomas del paciente están relacionados

con un déficit de rotación superior escapular

y/o con un deslizamiento superior de la cabeza humeral

el estilo libre NO es el más recomendable

ESTILO BRAZA

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A diferencia del crol, al nadar a braza la activación de los rotadores escapulares favorece la rotación superior. Podemos ver, también, que en este caso el serrato anterior tiene momentos del ciclo de movimiento en los que está por debajo del 20% MVC, disminuyendo su riesgo de fatiga (15)

Además, en sujetos con dolor de hombro, parece que la activación del serrato anterior no disminuye al hacer el gesto de braza.

El estilo braza muestra otras dos diferencias relevantes respecto al estilo libre:

1 – La activación del supraespinoso es moderada:

2 – El subescapular y el dorsal ancho tienen una activación baja, y están lejos del riesgo de fatiga:

Esto es muy importante porque los sujetos con dolor muestran, al nadar a braza, un déficit de activación del supraespinoso que es compensado con un aumento de activación de ambos músculos.

 

La conclusión a la que llegamos, analizando toda esta información, es que:

Cuando los síntomas del paciente están relacionados con

un déficit de rotación superior escapular

y/o con un deslizamiento superior de la cabeza humeral

el estilo braza es el más recomendable

ESTILO ESPALDA

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En la fase aérea del movimiento, la activación de los músculos que elevan la escápula (principalmente, el trapecio superior) es más importante que la de los músculos que provocan su descenso (dorsal ancho y pectoral mayor)

Además, es el único estilo en el que la función de rotación externa predomina sobre la rotación interna, por lo que puede ser interesante nadar a espalda para corregir el exceso de rotación interna glenohumeral.

Si unimos estas dos ideas, podríamos concluir que:

El estilo espalda es recomendable

para los pacientes con “hombros caídos” y “hombros enrollados”

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Pero al nadar a espalda, hay algo muy importante que tenemos que valorar: en la fase acuática, se realiza un movimiento de extensión con abducción y rotación externa que se considera un punto crítico del movimiento.

 

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El subescapular debe activarse intensamente para estabilizar la cabeza humeral. De hecho, durante todo el ciclo del movimiento no baja del 20% MVC, por lo que, de nuevo, vemos que es susceptible de fatiga (11)

¿Qué pasa cuando hay dolor?

En presencia de dolor, encontramos que, al nadar de espalda, hay una disminución de activación del subescapular junto con un aumento de la activación del pectoral mayor.

Esta situación pone en riesgo la estabilidad anterior de la cabeza humeral, por lo tanto:

El estilo espalda

NO es recomendable

en pacientes con un exceso de deslizamiento humeral anterior ,

ni en sujetos que presenten inestabilidad anterior

LA IMPORTANCIA DEL SERRATO ANTERIOR

Antes de terminar, vamos a detenernos en este músculo. Como hemos dicho, es uno de los más importantes en los nadadores. Varios estudios han identificado alteraciones en su patrón de activación (16) así como disminución en la fuerza de un 13% tras una sesión de entrenamiento de entre 1 y 2 horas de duración (17)

También en nuestros pacientes las alteraciones del movimiento del hombro están, en muchos casos, relacionadas con el déficit del serrato anterior. Por eso, puede resultar interesante conocer las diferencias en su activación entre los 3 estilos que hemos estado analizando:

Ya habíamos hablado sobre la fatiga a la que está expuesto el serrato anterior en el estilo libre. Al nadar de espalda, en cambio, la activación es relativamente baja: en la mayor parte del ciclo de movimiento no supera el 20% MVC, por lo que no alcanza la amplitud necesaria para que se considere efectivo como actividad de fortalecimiento (18)

Parece que el estilo braza,

que no supone riesgo de fatiga

pero que tiene una amplitud moderada

puede ser la elección más acertada

para el trabajo de fortalecimiento del serrato anterior

PARA TERMINAR…

Cuando tenemos que aconsejar a nuestros pacientes una actividad relacionada con su problema, tenemos varias posibilidades:

  • El azar : “Prueba, y si ves que te duele, déjalo”
  • La intuición : “No creo que sea buena idea ir a nadar”
  • El razonamiento: “Es probable que sí, pero tenemos que valorar cómo y cuánto”

 

Conocer las características específicas de cada actividad es importante.

Pero no es suficiente: debemos tener claro cuáles son las alteraciones del movimiento de cada paciente.

Sólo relacionando toda esa información podemos acercarnos a la respuesta más acertada posible.

 

REFERENCIAS

1 – “Swim-Training Volume and Shoulder Pain Across the Life Span of the Competitive Swimmer – A Systematic Review.” FEIJEN S, TATE A, KUPPENS K, CLAES A, STRUYF F. J Athl Train. 2020 Jan;55(1):32-41

2 – “Shoulder pain in elite swimmers: primarily due to swim-volume induced supraspinatus tendinopathy” SEIN ML, WALTON J, LINKLATER J, APPLEYARD R, KIRKBRIDE B, KUAH D, MURRELL GA. Br J Sports Med. 2010 Feb;44(2):105-13

3 – Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome – a multidisciplinary review by the dutch orthopaedic associationDIERCKS R, BRON C, DORRESTIJN O, MESKERS C, NABER R, DE RUITER T, WILLEMS J, WINTERS J, VAN DER WOUDE H. Acta Orthopaedica 2014;85(3):314-322

4 – The Swimmer’s Shoulder Multi-directional Instability DE MARTINO I, RODEO SA .Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Jun;11(2):167-171

5 – Kinematic and electromyographic changes during 200 m front crawl at race paceFIGUEIREDO P, SANDERS R, GORSKI T, VILAS-BOAS JP, FERNANDES RJ Int J Sports Med. 2013 Jan;34(1):49-55

6 – “Contractility of muscle during prolonged static and repetitive dynamic activity” MONAD H. Ergonomics. 1985 Jan;28(1):81-9

7 – “The relationship between latissimus dorsi stiffness and altered scapular kinematics among asymptomatic collegiate swimmers” LAUDNER KG, WILLIAMS JG. Phys Ther Sport. 2013 Feb;14(1):50-3

8 – Altered Cocontraction Patterns of Humeral Head Depressors in Patients with Subacromial Pain Syndrome: a cross sectional EMG analysis”.OVERBEEK CL, KOLK A, DE GROOT JH, VISSER CPJ, VAN DER ZWAAL P, JENS A, NAGELS J, NELISSEN RGHH. Clin Orthop Relat Res. 2019 Aug;477(8):1862-1868

9 – “Shoulder impingement in front-crawl swimming: II. analysis of stroking technique” YANAI T, HAY JG. Med Sci Sports Exerc. 2000 Jan;32(1):30-40

10 – “Electromyographic analysis in elite swimmers with shoulder pain during a functional task” SABZEHPARVARA E, KHAIYAT, OA, NAMINA BG, MINOONEJAD H. Sports Biomech. 2019 Apr 18:1-11

11 – “The painful shoulder during the backstroke: an EMG and Cinematographic analysis of 12 muscles” PERRY J, PINK M, JOBE FW, KERRIGAN J, BROWNE A, SCOVAZZO ML. Clin J Sport Med 1992;2(1):13-20

12 – “Risk Factors Associated With Shoulder Pain and Disability Across the Lifespan of Competitive Swimmers” TATE A, TURNER GN, KNAB SE, JORGENSEN C, STRITTMATTER A, MICHENER LA. J Athl Train. 2012 Mar-Apr;47(2):149-58

13 – “The normal shoulder during freestyle swimming. An electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles” PINK M, PERRY J, BROWNE A, SCOVAZZO ML, KERRIGAN J. Am J Sports Med. 1991 Nov-Dec;19(6):569-76

14 – “The painful shoulder during freestyle swimming: an electromyographic cinematographic analysis of twelve muscles”. SCOVAZZO ML, BROWNE A, PINK M, JOBE FW, KERRIGAN J. Am J Sports Med. 1991;19:577-582.

15 – “The normal and the painful shoulders during the breaststroke: electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles”RUWE PA, PINK M, JOBE FW, PERRY J, SCOVAZZO ML. Am J Sports Med. 1994;22(6):789-796.

16 – “Recruitment patterns of the scapular rotator muscles in freestyle swimmers with subacromial impingement” WADSWORTH DJ, BULLOCK-SAXTON JE. Int J Sports Med 1997 Nov; 18(8):618 – 24

17 – “Scapular rotation in swimmers with and without impingement syndrome:practice effects” SU KP, JOHNSON MP, GRACELY EJ, KARDUNA AR. Med Sci Sports Exerc. 2004 Jul;36(7):1117-23

18 – “Electromyographic analysis of specific exercises for scapular control in early phases of shoulder rehabilititation” KIBLER WB, SCIASCIA AD, UHL L, TAMBAY N, CUNNINGHAM T. Am J Sports Med 2008 Sep; 36(9):1789-98