La luxación acromioclavicular es una lesión común, que supone alrededor del 10% de todas las lesiones de hombro, y hasta el 40 – 50% en deportes de contacto como el fútbol, rugby, hockey, boxeo o artes marciales, así como entre personas que practican ciclismo (1). Antes de pasar a hablar sobre la luxación acromioclavicular grado III, vamos a recordar en qué consiste exactamente esta lesión.
En función de las estructuras afectadas, Rockwood estableció la clasificación más utilizada actualmente (2), diferenciando 6 grados:
Mientras que en las luxaciones grado I y II la opción clara es el tratamiento conservador, en los grados IV al VI el abordaje es quirúrgico.
¿Y qué hacemos con una luxación acromioclavicular grado III?
El manejo más adecuado de la luxación acromioclavicular grado III es, a día de hoy, un tema controvertido.
Un reciente meta – análisis, analizando datos de 10 estudios con 649 pacientes, ha mostrado que no existen diferencias en cuanto a los resultados funcionales entre el manejo conservador y el quirúrgico (3). Sin embargo, la última revisión publicada por la Cochrane en 2019 invita a tomar estas conclusiones con precaución, ya que el nivel de evidencia de la mayoría de estudios publicados es bajo y su calidad, en muchos casos, pobre. Esta revisión ponen en evidencia la necesidad de ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados que comparen los métodos actuales de tratamiento quirúrgico y conservador, y definir mejor los criterios de selección y los protocolos más adecuados para su manejo.
Mientras tanto, lo mejor que podemos hacer es ofrecer a nuestros pacientes información actualizada sobre las ventajas e inconvenientes de ambas opciones, para que puedan tomar decisiones informadas, basadas tanto en sus preferencias como en la evidencia disponible.
TRATAMIENTO CONSERVADOR vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: VENTAJAS E INCONVENIENTES
Las principales ventajas del tratamiento conservador son:
- menor tiempo de recuperación
- no hospitalización
- buenos resultados funcionales en general.
Como desventajas frente a la opción quirúrgica, la más clara parece ser el defecto estético: es mayor en los pacientes que no son sometidos a cirugía.
Además, la probabilidad de dolor persistente en el hombro, inestabilidad y /o limitación del movimiento se sitúa en torno al 20% de los casos (4) y podría ser ligeramente mayor en comparación con el tratamiento quirúrgico, que se sitúa en torno al 11% (5)
Gumina y cols., en un estudio con 34 pacientes con luxación acromioclavicular grado III crónica no reducida observaron que el 41% presentaban SICK – una combinación de alteración de la postura y movimiento de la escápula junto con dolor en la región de la apófisis coracoides – y estos pacientes mostraban, además, peores puntuaciones funcionales (6). Sin embargo, tras aplicar un abordaje conservador basado en ejercicios específicos durante 6 semanas, sólo el 17,4% seguían mostrando dolor a los 12 meses de seguimiento. Murena y cols, en una muestra similar con luxaciones agudas tratadas mediante cirugía, reportaron que solamente alrededor del 3% presentaban dolor, y la presencia de discinesia escapular era también menor en comparación con el tratamiento conservador : 11,7% Vs 21,8% (7)
El abordaje quirúrgico podría estar justificado especialmente en algunas situaciones:
- Para corregir el defecto anatómico en pacientes con grandes desviaciones, o aquellos en los que aspecto estético sea una prioridad.
- Pacientes cuyo entorno laboral implica movimientos repetitivos o posiciones mantenidas de 90º de flexión/abducción.
- Pacientes con necesidad de levantar objetos pesados durante su actividad laboral /deportiva.
Sin embargo, como desventajas de la opción quirúrgica podemos mencionar el aumento de la incidencia de osificación de los ligamentos coracoclaviculares y osteólisis lateral de la clavícula en las lesiones tratadas mediante estabilización quirúrgica (3).
Otras complicaciones de la cirugía recogidas en la literatura serían (4):
- infección ósea,
- fallos en la fijación,
- recurrencia de la deformidad,
- cicatriz dolorosa
- necesidad de re-intervención para retirar el material
Por otro lado, ninguna de las dos opciones parece ser superior en cuanto a evitar el desarrollo de osteoartritis AC: en ambos casos, se sitúa alrededor del 40%. En realidad, la mayoría de la población presenta este desgaste articular, que se inicia a partir de los 20 – 30 años y está presente de forma asintomática con mucha frecuencia (5)
Respecto a la opción de manejo en el caso de deportistas, habitualmente se propone como primera opción el tratamiento conservador. Entre aquellos que practican deportes de contacto hay que tener presente el alto riesgo de repetición de la lesión. En el caso de los lanzadores de élite, parece que no sería necesaria la reducción anatómica para mantener un rendimiento alto. La mayoría de autores optan por realizar tratamiento conservador durante al menos 12 semanas, y si el dolor/disfunción impiden reincorporarse a la práctica deportiva, plantear la opción de la cirugía (8)
EDUCACIÓN: Consejos para el manejo de la carga
Independientemente de la opción elegida, hay ciertos consejos que podemos ofrecerles a nuestros pacientes para disminuir la carga aplicada en la articulación acromioclavicular y en los tejidos relacionados con ella. Estas medidas serán especialmente importantes en las fases iniciales:
-
Cuando están en la mesa de trabajo, procurar el apoyo completo de antebrazo con una posición de unos 45º de flexión de hombro. Goncalves y cols. han mostrado que esta posición disminuye la activación del trapecio superior y deltoides anterior. Minimizar la actividad de esta musculatura durante actividades prolongadas puede resultar útil especialmente en las etapas iniciales, así como realizar pausas activas frecuentes para evitar posiciones mantenidas durante tiempos prolongados (9)
- No cargar pesos directamente de la mano con el codo en extensión: esta posición de distracción articular puede contribuir a la separación en la articulación acromioclavicular.
- Evitar los ejercicios que suponen una alta demanda de actividad del trapecio superior, o aquellos en los que el ratio de activación del trapecio superior respecto al trapecio medio e inferior sea alto (10)
EJERCICIO TERAPÉUTICO
La principal diferencia respecto a la implementación de ejercicio terapéutico en la luxación acromioclavicular grado III está en los plazos.
- En el abordaje conservador, a menudo se introducen los primeros ejercicios hacia las 2 – 3 semanas, progresando a fortalecimiento más intenso a las 6 semanas. Muchos protocolos coinciden en mantener el programa de ejercicios hasta las 12 semanas de la lesión (11)
- En cambio, tras la reparación quirúrgica, la inmovilización se mantiene habitualmente durante más tiempo (habitualmente, 3 semanas). El movimiento y la actividad está limitada hasta las 6 semanas post-cirugía, y el fortalecimiento sin restricciones se inicia entre las 12 y 18 semanas. El regreso a la actividad deportiva se considera a partir de los 4 – 6 meses.
Sin embargo, estos protocolos presentan una alta variabilidad ya que, a menudo, se basan en la experiencia clínica de cirujanos y/o fisioterapeutas expertos, y se establecen por consenso (12).
No hay suficientes ensayos controlados aleatorios que investiguen la eficacia de los diferentes protocolos de rehabilitación y hay pocos estudios comparativos respecto a los resultados.
Por tanto, estos protocolos pueden considerarse como un marco orientativo donde situarse. La progresión entre las fases del tratamiento depende del paciente y debe centrarse en los síntomas y objetivos individualizados, en lugar de guiarse estrictamente por puntos de tiempo arbitrarios y umbrales de movimiento concretos.
Como puntos clave para diseñar el programa de ejercicio, podemos destacar:
- Ejercicio en cadena cinética cerrada durante las fases iniciales: Es la forma más segura de disminuir la carga sobre los tejidos mientras se consolidan los procesos de reparación tisular (13)
- Trabajo equilibrado del par trapecio – deltoides: la estabilidad dinámica de la articulación acromioclavicular está en gran medida determinada por esta sinergia muscular (11)
- Activación y fortalecimiento del serrato anterior + trapecio inferior: La acción combinada de estos dos músculos genera la mayor cantidad de rotación superior escapular, que es el movimiento principal con el que está acoplada la articulación acromioclavicular durante la elevación del brazo (14). Por tanto, tener una función adecuada de esta sinergia muscular puede disminuir las demandas sobre la articulación AC.
Ejercicios iniciales: Isométricos + Ejercicios en cadena cinética cerrada
Retracción escapular
Los ejercicios en retracción escapular isométrica son una buena opción para empezar a trabajar la musculatura escapulotorácica.
La posición de 0º de ABD se recomienda, durante las primeras fases, para minimizar el ratio trapecio superior/ trapecio medio y trapecio superior/trapecio inferior. En esta posición, la activación del trapecio superior es baja, alrededor del 20% MVIC. En cambio, si aumentamos el grado de ABD a 90º la activación superaría el 50%MVIC (10)
Podemos aprovechar la transferencia de fuerza del tronco y miembros inferiores añadiendo a la retracción escapular movimientos de extensión de cadera, como por ejemplo, el puente glúteo (15)
Elevación en cadena cinética cerrada
El rocking back en cuadripedia puede resultar útil para mejorar el movimiento de elevación en el plano sagital y, a la vez, generar activación en el serrato anterior, otro de los músculos fundamentales en el movimiento de rotación superior escapular.
Para empezar a trabajar la rotación externa glenohumeral y la elevación en el plano escapular en cadena cinética cerrada, podemos utilizar un slider:
Trabajo isométrico del deltoides
El deltoides es el músculo con más capacidad para resistir la migración excesiva de la parte distal de la clavícula en dirección superior y posterior. Por tanto, es uno de los músculos claves en la luxación acromioclavicular grado III.
-
- En posición de 0º de ABD, con el punto fijo a nivel del húmero, su contracción isométrica genera una activación alta que puede ayudar a disminuir la elevación de la clavícula (16)
-
- También los isométricos en ABD máxima pueden ser útiles, ya que en esta posición el deltoides tiene mayor brazo de acción que el trapecio superior y contribuye a anteriorizar la articulación acromioclavicular (17)
ADD en cadena cinética cerrada
Uno de los movimientos que suele mostrar más limitación es el de ADD cruzada. Para mejorarlo, una propuesta segura es el ejercicio con apoyo del lado afectado en una pared, en el que se trabaja la ADD mediante el movimiento relativo del tronco:
Ejercicios de fortalecimiento:
- Ejercicios en cadena abierta: Es muy importante introducir la ABD en el plano escapular de forma progresiva. Lo más razonable será comenzar en cuadripedia, ya que en esta posición se consigue una mayor activación del trapecio inferior sobre el trapecio superior, antes de pasar a trabajar en bipedestación (18)
- El trabajo de potenciación de rotadores externos contra resistencia puede iniciarse en posición de ABD de 90º en decúbito prono, para disminuir la solicitación sobre el trapecio superior (19)
- Ejercicio de remo invertido: Algunas de sus características hacen de este ejercicio una buena elección:
- La activación del deltoides posterior durante este ejercicio es alta, y además el ratio de activación entre el trapecio superior y el deltoides posterior es equilibrado (20)
- El ratio de activación entre el trapecio superior y el trapecio inferior es favorable al trapecio inferior (21)
Podemos empezar en sedestación, y aumentar la carga en posiciones de bipedestación:
En resumen: ¿Qué hacemos con la luxación acromioclavicular grado III?
- Aportar información actualizada sobre las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones de abordaje para contribuir a la toma de decisiones informadas;
- Insistir en la educación del paciente, proporcionándole consejos que promuevan la reparación y eviten empeorar la situación;
- Diseñar programas de ejercicio terapéutico basados en el razonamiento clínico y en el conocimiento anatómico – funcional, adecuados al contexto y a la situación del paciente.
Si eres fisioterapeuta y quieres dar un salto en tus conocimientos de los problemas de hombro, fórmate con nosotras: éste es tu curso
Si eres un paciente y tienes un problema en el hombro, pide cita con nosotras para que podamos ayudarte
BIBLIOGRAFÍA
-
Acromioclavicular Joint Injuries: Effective Rehabilitation.Open Access J Sports Med.2021 May 28;12:73-85
-
Disorders of the acromioclavicular joint. Rockwood CA Jr, Matsen F, eds. The shoulder. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Saunders, 1998:483–553.
-
Comparison of surgical and conservative treatment of Rockwood type-III acromioclavicular dislocation: A meta-analysis. Medicine (Baltimore).2018 Jan;97(4):e9690.
-
Surgical versus conservative interventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev.2019 Oct 11;10(10):CD007429
-
Surgical versus conservative management of Type III acromioclavicular dislocation: a systematic review. Br Med Bull.2017 Jun 1; 122(1):31-49)
-
Scapular dyskinesis and SICK scapula syndrome in patients with chronic type III acromioclavicular dislocation. Arthroscopy.2009 Jan;25(1):40-5.
-
Scapular dyskinesis and SICK scapula syndrome following surgical treatment of type III acute acromioclavicular dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2013 May;21(5):1146-50)
-
Biomechanics and treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Br J Sports Med.2010 Apr;44(5):361-9
-
The effects of forearm support and shoulder posture on upper trapezius and anterior deltoid activity. J Phys Rher Sci.2017 May;29(5):793 – 798
-
Trapezius muscle activation levels and ratios during scapular retraction exercises: A comparative study between patients with subacromial impingement syndrome and healthy controls. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 Jul;67:119-126
-
Acromioclavicular Joint Separations Grades I–III. A Review of the Literature and Development of Best Practice Guideline. Sports Med.2012 Aug 1;42(8):681-96
-
High degree of consensus achieved regarding diagnosis and treatment of acromioclavicular joint instability among ESA-ESSKA members. Knee Surg Sports Traumatol Arthros. 2021 Jul;29(7):2325-2332
-
Kinetic chain rehabilitation: a theoretical framework. R.Rehabilitation research and Practice Vol.2012 Article ID 853037
-
The Coupled Kinematics of Scapulothoracic Upward Rotation. Phys Ther. 2020 Feb 7;100(2):283-294
-
A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. Journal of Athletic Training 2000;35(3):329-337
-
Different Shoulder Exercises Affect the Activation of Deltoid Portions in Resistance-Trained Individuals. J Hum Kinet.2020 Oct 31;75:5-14
-
Acromioclavicular joint instability: anatomy, biomechanics and evaluation. Joints 2014;2(2):87-92
-
Scapular muscle electrommyographic activity during abduction exercises in the scapular plane in three positions. Int J Sports Phys Ther.2019 Dec;14(6):935-944
-
Electromyographic Analysis of the Shoulder Girdle Musculature During External Rotation Exercises. Orthop J Sports Med. 2015 Nov 4;3(11):2325967115613988
-
Scapular muscle balance and spinal stabilizer recruitment during an inverted row. Physiother Theory Pract.2020 Mar;36(3):432-443
-
Activation of Spinal Stabilizers and Shoulder Complex Muscles During an Inverted Row Using a Portable Pull-up Device and Body Weight Resistance. J Strength Cond Res.2016 Jul;30(7):1933-41