Reinventando la estrategia de adducción

 

LA ESTRATEGIA DE ADDUCCIÓN

La traslación superior de la cabeza humeral es una de las alteraciones del movimiento más frecuentes en sujetos con patología de hombro. Concretamente, ha sido identificada en los dos diagnósticos patoanatómicos más frecuentes relacionados con el complejo escápulo humeral: patología del manguito rotador y síndrome de impingement (1,2)

Hinterwimmer et als., mostraron por primera vez que la contracción isométrica en adducción aumenta el espacio subacromial durante el movimiento de elevación. Por tanto, la solicitación de los músculos con un momento depresor grande – pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor – podía ser una estrategia eficaz para favorecer el descenso de la cabeza humeral y aumentar, así, el espacio subacromial (3)

 

 

LA CO – CONTRACCIÓN DE LOS ADDUCTORES DURANTE LA ABDUCCIÓN COMO MECANISMO DE ADAPTACIÓN

Oberbeek et als, han mostrado recientemente que esta estrategia está relacionada con la edad, y que aparecería como adaptación frente a la disminución de función del manguito rotador, para mantener asintomático el movimiento de abducción (4)

En su estudio, el grupo de adultos jóvenes (edad media = 25 años) no presentaban co-contracción de los músculos adductores durante el movimiento de abducción, mientras que los sujetos de mayor edad ( edad media = 50 años) sí mostraban ese patrón de activación.

También han comprobado que los sujetos con síndrome de dolor subacromial realizan una co – contracción principalmente a expensas del pectoral mayor, mientras que los sujetos control lo hacen con el redondo mayor, y proponen la hipótesis de que la co-contracción del redondo mayor y el dorsal ancho puede ser la estrategia más efectiva para aumentar el espacio subacromial durante la abducción, contrarrestando el ascenso de la cabeza humeral generado por el deltoides (5)

Este grupo de investigación de la Universidad de Leiden, en un estudio de nivel de evidencia I, ha demostrado que el aumento de co – contracción del dorsal ancho y redondo mayor se asocia con un curso favorable en el Síndrome de Dolor Subacromial, en un seguimiento a 4 años. (6)

Esta hipótesis puede, igualmente, apoyarse en los hallazgos de Hawkes et als, que han identificado mediante EMG la contribución del redondo mayor y del dorsal ancho al control de la posición de la cabeza humeral, sobre todo en la segunda fase de la elevación (7)

 

 

LA ESTRATEGIA DE ADDUCCIÓN LLEVADA A LA PRÁCTICA

Sin embargo, es posible que la forma en la que hemos trasladado la estrategia de adducción a la práctica clínica no haya sido la correcta.

 

 

De Witte et als. han demostrado que la adducción isométrica con el brazo en adducción supone un desplazamiento superior de la cabeza humeral, disminuyendo el tamaño del espacio subacromial, en sujetos con patología del manguito rotador y en sujetos son síndrome de impingement subacromial. Por tanto, la contracción de los adductores en esa posición no conduce al descenso de la cabeza humeral, sino que más bien genera el efecto contrario (8)

 

 

Por otro lado, utilizar la estrategia de adducción para aislar la actividad de los rotadores externos respecto al deltoides ha mostrado generar unos niveles de activación del pectoral mayor muy elevados, especialmente en la porción superior del pectoral mayor. (9) La línea de acción de la porción superior del pectoral mayor tiende a desestabilizar la cabeza humeral en dirección superior (10), por lo que su activación no sería adecuada para intentar aumentar el espacio subacromial.

 

 

REINVENTANDO LA ESTRATEGIA DE ADDUCCIÓN

Una forma de solicitar la activación del dorsal ancho y redondo mayor sin utilizar la adducción es a través del movimiento de extensión.

Según varios estudios, el dorsal ancho alcanza su mayor activación durante este movimiento (11). Hik y Ackland han mostrado, en una reciente revisión sistemática, que su momento depresor tiene una mayor ventaja mecánica en la fase inicial y media de la elevación (12), por lo que el ejercicio Low Row – en el que se realiza una contracción isométrica en extensión, en posición baja – puede ser una buena alternativa para solicitar esta musculatura, sobre todo en pacientes en los que el rango de movimiento está más limitado.

 

 

Otro ejercicio que ha mostrado solicitar una activación del dorsal ancho por encima del 50% de su MVC es el ejercicio Pull Down en el plano frontal, como han mostrado Park y Yoo (13). Sin embargo, las diferencias al realizar este ejercicio en el plano frontal y en el plano escapular no son significativas, consiguiendo una activación efectiva en ambos planos de elevación.

Por ello, y  de cara a la protección del espacio subacromial, proponemos realizar este ejercicio en el plano escapular.

 

 

Por último, proponemos el ejercicio de adducción en posición de V, en el que se solicita la acción del dorsal ancho y redondo mayor en posición de abducción. Éste sería, de todos, el ejercicio que más se acerca a reproducir el mecanismo de compensación descrito como estrategia de adducción, para tratar de descender la cabeza humeral durante el movimiento de abducción.

 

 

Por tanto, estos 3 ejercicios podrían ser una buena elección para mejorar el descenso de la cabeza humeral en pacientes con traslación superior de la cabeza humeral.

 

Seleccionar los ejercicios más indicados en función de la alteración del movimiento que observamos en nuestro paciente, siguiendo un razonamiento basado en la evidencia científica disponible.
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BIBLIOGRAFÍA

1 – Henseler JF, de Witte PB, de Groot JH, van Zwet EW, Nelissen RG, Nagels J. Cranial translation of the humeral head on radiographs in rotator cuff tear patients: the modified active abduction view. Med Biol Eng Comput. 2014 Mar;52(3):233-40. 

2 – Hébert LJ, Moffet H, Dufour M, Moisan C. Acromiohumeral distance in a seated position in persons with impingement syndrome. J Mag Reson Imaging. 2003 Jul;18(1):72-9.

– Hinterwimmer S, Von Eisenhart -Rothe R, Siebert M, Putz R, Eckestein F, Vogl T, Graichen H. Influence of adducting and abducting muscle forces on the subacromial space width. Med Sci Sports Exerc.2003 Dec;35(12):2055-9

4 – Overbeek CL, Kolk A, De Groot JH, De Witte PB, Gademan MGJ, Nelissen RGHH, Nagels J. Middle-aged adults cocontract with arm ADductors during arm ABduction, while young adults do not. Adaptations to preserve pain-free function. J Electromyogr Kinesiol. 2019 Dec;49:102351.

5 – Overbeek CL, Kolk A, De Groot JH, Visser CPJ, Van Der ZwaalL P, Jens A, Nagels J, Nelissen RGHH. Altered Cocontraction Patterns of Humeral Head Depressors in Patients with Subacromial Pain Syndrome: a cross sectional EMG analysis. Clin Orthop Relat Res. 2019 Aug;477(8):1862-1868

6 – Overbeek CL, Kolk A, Nagels J, Bas de Witte P, van der Zwaal P, Visser CPJ, Fiocco M, Nelissen RGHH, De Groot JH. Increased co-contraction of arm adductors is associated with a favorable course in subacromial pain syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Nov;27(11):1925-1931.

7 – Hawkes DH, Khaiyat OA, Howard AJ, Kemp GJ, Frostick SP. Patterns of muscle coordination during dynamic glenohumeral joint elevation: an EMG study. PLoS One. 2019 Feb 8;14(2):e0211800

8 – De Witte PB, Henseler JF, Van Zwet EW, Nagels J, Nelissen RG, De Groot JH. Cranial humerus translation, deltoid activation, adductor co-activation and rotator cuff disease – different patterns in rotator cuff tears, subacromial impingement and controls. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014 Jan;29(1):26-32.

9 – Alizadehkhaiyat O, Hawkes DH, Kemp GJ, Frostic SP. Electromyographic analysis of the shoulder girdle musculature during external rotation exercises. Orthop J Sports Med 2015 Nov 4;3(11):2325967115613988

10 – Ackland DA, Pandy MG. Lines of action and stabilizing potential of the shoulder musculature. J Anat. 2009 Aug;215(2):184-97

11 – Park S, Yoo W. Differential activation of parts of latissimus dorsi with various isometric shoulder exercises. J Electromyogr Kinesiol. 2014 Apr;24(2):253-7

12 – Hik F, Ackland DC. The moment arms of the muscles spanning the glenohumeral joint: a systematic review. J Anat. 2019 Jan;234(1):1-15

13 – Park S, Yoo W. Selective activation of the latissimus dorsi and the inferior fibers of trapezius al various shoulder angles during isometric pull – down exertion. J Electromyogr Kinesiol. 2013 Dec;23(6):1350-5