Síndrome del Infraespinoso

El síndrome del infraespinoso es el término que se utiliza para describir una condición de atrofia aislada del músculo infraespinoso, debido al atrapamiento del nervio supraescapular.

La neuropatía supraescapular se considera, hasta el momento, poco frecuente en la población general, causante de entre el 1 y el 2% de los casos que cursan con dolor y/o disfunción del hombro (1). Sin embargo, el mayor conocimiento sobre esta condición hace que su diagnóstico esté aumentando, especialmente en grupos que se consideran de alto riesgo, como sujetos con roturas masivas del manguito rotador y/o patología del labrum (2). Shi y cols, encontraron un 30% de sujetos con atrofia aislada del infraespinoso en una muestra de 87 sujetos con diferentes motivos de consulta relacionados con el hombro (3)

Sin embargo, es entre los deportistas donde encontramos una incidencia realmente llamativa: desde el 4.4% de los jugadores de baseball, hasta el 33% de los jugadores profesionales de volleyball (4). Young et al (5) han encontrado una incidencia de nada menos que el 52% entre tenistas de élite, y también se han reportado casos en nadadores así como en deportistas que realizan lanzamientos o levantamiento de pesos.

Curiosamente, la mayoría de estudios realizados en profesionales de élite han mostrado que esta condición pasa habitualmente desapercibida, y que no suele impedir la práctica deportiva al máximo nivel.

TODAS LAS NEUROPATÍAS DEL SUPRAESCAPULAR NO SON UN SÍNDROME DEL INFRAESPINOSO

La primera cuestión importante consiste en diferenciar dónde se produce la lesión nerviosa.

El nervio supraescapular tiene dos puntos críticos de lesión: la escotadura supraescapular y la escotadura espinoglenoidea.

Si la lesión se produce a nivel proximal,

se verán afectadas las ramas motoras tanto del supraespinoso como al infraespinoso

y además, es más frecuente que curse con dolor.

Según algunos estudios, el nervio supraescapular podría ser responsable de cerca del 70% de la información sensitiva del hombro, incluyendo estructuras tan importantes desde el punto de vista nociceptivo como los ligamentos coracohumeral y coracoclavicular, la bolsa subacromial, la articulación acromioclavicular y la región posterior de la cápsula del hombro (2). Las ramas sensitivas suelen ser proximales a la escotadura espinoglenoidea, por eso cuando la compresión es distal el cuadro clínico que provoca generalmente es indoloro.

Cuando la lesión es distal,

la afectación más frecuente es una atrofia aislada del infraespinoso,

habitualmente indolora

En un meta-análisis publicado sobre 88 casos con neuropatía del supraescapular, el 53% correspondía a lesiones proximales y el 47% a lesiones distales (6 ) Estos autores encontraron, además, que las lesiones proximales tienen con mayor frecuencia un antecedente traumático. En cambio, las lesiones distales se instalan más frecuentemente de forma insidiosa, aunque Reece y cols., en una revisión del 2020 hablan de una cifra nada despreciable –  40% de casos –  en los que existía traumatismo previo (7)

Otra diferencia importante que señala este estudio está relacionada con las características clínicas:

  • En las lesiones proximales, el 48% muestra atrofia combinada del supra e infraespinoso, y un 35% de los casos no presenta atrofia de ningún tipo, sugiriendo que la compresión podría afectar, en esos casos, únicamente a las ramas sensitivas.
  • En cambio, en las lesiones distales, el 83% de los sujetos muestran atrofia aislada del infraespinoso.

¿Y cómo podemos diferenciar el punto de atrapamiento del nervio?

El  EMG y los estudios de velocidad de conducción nerviosa suponen el Gold Standard diagnóstico de esta neuropatía (8)

Sin embargo, a nivel clínico, también hay signos que pueden orientarnos:

La atrofia de la fosa supraespinosa se considera un signo patognomónico de atrapamiento proximal (9 )

Síndrome del Infraespinoso
Fuente: Musculoskeletal Key

Cuando observamos una atrofia combinada del supraespinoso y del infraespinoso, es más habitual que la lesión sea, igualmente, a nivel proximal.

Fuente: Researchgate.net

En cuanto al atrapamiento distal, podemos observar visualmente una atrofia aislada del infraespinoso, que se clasifica en:

  • Leve: pérdida de relieve muscular únicamente detectable en la comparación lado – lado (imagen izquierda)
  • Severa: pérdida de relieve muscular obvia, detectable sin necesidad de comparación lado – lado  (imagen derecha)

 

Síndrome del Infraespinoso
Fuente: Lajtai G, Wieser K. y cols. (10)

 

SÍNDROME DEL INFRAESPINOSO

Una vez que hemos diferenciado los dos tipos de neuropatía del supraescapular, vamos a centrarnos ahora en la atrofia aislada del infraespinoso.

Aunque no existen datos de prevalencia específicos, está ampliamente aceptado que se trata de una condición a menudo indolora, causada por lesión del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea.

El signo clínico más característico es el déficit de fuerza en rotación externa,  que – calculado con dispositivos isocinéticos –  se ha estimado que puede ser igual o superior al 25% en comparación con el lado sano (11)

Labetowicz y cols. describen una serie de características morfológicas que pueden considerarse como factores predisponentes (1) Además, según el mecanismo de producción, podemos distinguir varios tipos de neuropatía:

  1. Por compresión:

  • Las lesiones ocupantes de espacio, como los quistes alojados en la escotadura espinoglenoidea parecen ser la causa más frecuente, según la última revisión publicada en 2020 (12). En el contexto de roturas del labrum, el líquido sinovial se extravasa a través de la rotura dando lugar a una formación quística que puede causar la compresión del nervio. Los quistes mucoides están relacionados con 3 tipos principales de lesión de hombro: SLAP tipo II, síndrome de impingement postero – superior y la inestabilidad posterior (9)

 

  • Existencia del ligamento espinoglenoideo: Es una estructura no constante (según diferentes estudios, existe entre el 16% y el 100% de los sujetos) (10) Este ligamento se pone en tensión con los movimientos en los que el brazo se cruza por delante del cuerpo, en ADD y rotación interna, pudiendo generar compresión del nervio supraescapular a ese nivel (13)

      2. Por tracción:

    • Las roturas con retracción del manguito rotador pueden generar lesión del nervio por la tensión que genera la retracción medial, en especial del músculo supraespinoso. Albritton y cols., en un estudio de laboratorio, cuantificaron que una retracción medial de entre 2 y 3 cm. es capaz de poner en tensión la rama motora del infraespinoso (14)

Algunos autores proponen que este mecanismo de lesión es corregido durante la reparación quirúrgica de la rotura, ya que el nervio es          desplazado lateralmente, aliviando así la compresión.

Sin embargo, hay estudios que han comparado la cirugía aislada de reparación con cirugías combinadas en las que se realiza, además,            liberación del nervio, mostrando resultados funcionales mejores para el segundo grupo (12)

Por otro lado, existe cierta controversia en cuanto a la asociación de esta neuropatía con las roturas masivas de manguito rotador: Collin y cols., en un estudio prospectivo (49 sujetos con rotura masiva del manguito y retracción igual o superior a grado 2), sólo encontraron signos electromiográficos compatibles con la neuropatía supraescapular en el 2% de los casos (15).  Sus resultados coinciden con otros estudios (16), sin embargo, algunas series de casos muestran resultados opuestos (17, 18): Costouros y cols. encontraron un 38% de asociación, y  Boykin y cols. un 29%, poniendo en evidencia la necesidad de más investigación para aclarar este aspecto.

Por otro lado, Shi y cols. no encontraron relación estadísticamente significativa entre el grado de degeneración grasa en las roturas completas y la existencia o no de neuropatía supraescapular. Sin embargo, estos mismos autores señalan que, cuando el grado de infiltración grasa del supraespinoso es alto, el diagnóstico electromiográfico podría ser más complejo, sugiriendo que la neuropatía quizás está siendo infradiagnosticada (3)

BIOMECÁNICA DEL SÍNDROME DEL INFRAESPINOSO

Además de factores estructurales, existen factores biomecánicos relacionados con esta lesión.

Los movimientos repetitivos overhead

suponen uno de los factores de riesgo más importante

para el desarrollo de un síndrome del infraespinoso

Sandow e Ilic (19), en un estudio con ecografía dinámica en jugadores de volleyball, describen un mecanismo de “impingement”  que sucede cuando, teniendo el hombro en máxima ABD, se realiza una contracción hacia la rotación externa. En esta posición de máximo acortamiento del supraespinoso e infraespinoso, el borde tendinoso rígido del manguito rotador choca fuertemente contra el borde lateral de la espina escapular, comprimiendo la rama infraespinosa del nervio supraescapular.

Este mecanismo de ABD máxima con rotación externa es característico de ciertos gestos técnicos del volleyball,  y del tenis.

Síndrome del Infraespinoso

 

Reeser y cols. (4), en cambio, proponen que el mecanismo de lesión no depende tanto de la rotación externa, ya que los jugadores de baseball son los que, comparativamente, generan una mayor rotación externa – en términos de rango de movimiento –  y, sin embargo, no tienen una incidencia tan alta.

Estos autores ponen el foco en los movimientos extremos de ABD – ADD horizontal: precisamente los movimientos overhead del volleyball resultan en la mayor abducción y adducción horizontal del hombro en el momento del contacto / liberación del balón; y, al igual que sucede en el tenis, los gestos técnicos con el brazo cruzado por delante del cuerpo son habituales.

 

Y…qué pasa con la fuerza?

Un hallazgo interesante es el observado en cuanto a las mediciones de fuerza de estos deportistas.

Por ejemplo, en un estudio desarrollado durante un torneo de Gran Slam con 80 jugadores de volley – playa (20), casi 7 de cada 10 tenían menos fuerza en rotación externa en el brazo golpeador, y un tercio de los jugadores mostraban una atrofia visible del infraespinoso.

De hecho, uno de los sujetos examinados, ex-campeón del mundo y dentro del top-10 mundial, mostraba una disminución de fuerza cercana al 50% tanto en rotación externa como en ABD, junto con una atrofia severa del infraespinoso, como se aprecia en la imagen:

 

Sus autores señalan que:

Es importante interpretar cautelosamente estos hallazgos anormales

porque son relativamente frecuentes,

y no necesariamente restringen la práctica deportiva

ni impiden , por sí solas, desempeñar el máximo nivel de competición

 

Estrategias de compensación

El mantenimiento de una función máxima puede explicarse, en gran parte, por mecanismos compensatorios desarrollados por el Sistema Nervioso Central. Entre las estrategias que pone en marcha para suplir el déficit  generado por la lesión nerviosa periférica, se ha observado el aumento de activación de músculos como el deltoides posterior y el trapecio medio e inferior (21). El estudio electromiográfico de Lajtai y cols.(10) muestra que la activación del infraespinoso está disminuida significativamente en sujetos con atrofia severa del infraespinoso, y además, la medición sincrónica del patrón de activación del trapecio medio muestra diferencias en los sujetos con atrofia en el lado golpeador: cuanto más visible es la atrofia del infraespinoso, más se activa el trapecio medio.

Estos hallazgos pueden orientar a los fisioterapeutas a diseñar estrategias de tratamiento basadas en el ejercicio que permitan mantener la máxima funcionalidad en sujetos con esta condición clínica:

El trapecio medio e inferior, por su contribución a la rotación externa de la glena,

junto con el deltoides posterior y redondo menor,

como efectores principales que ayudan al infraespinoso en la rotación externa glenohumeral,

pueden ser una musculatura clave en el abordaje de estos pacientes

 

Pero no todo es cuestión de fuerza…

Al margen del déficit de fuerza que acompaña a esta neuropatía, no debemos olvidar que el supraescapular es un nervio mixto: realiza una aportación muy importante en cuanto a la información sensoriomotora y propioceptiva del hombro.

Los estudios de Contemori y Biscarini han puesto de manifiesto la existencia de disminución de la estabilidad estática y dinámica del hombro en deportistas con Síndrome del Infraespinoso (22 ), así como déficit del control motor en relación con la posición de la mano en el espacio (23); mientras que Salles y cols. encontraron déficit propioceptivos en jugadores asintomáticos con atrofia aislada del infraespinoso, en comparación con controles sanos (24)

Estos autores proponen la hipótesis de que la atrofia aislada del infraespinoso, aunque sea una condición indolora y  que a menudo pasa desapercibida a nivel funcional, conlleva un déficit de estabilidad y propiocepción que puede poner a estos sujetos en riesgo de lesión.

Implementar ejercicios para mejorar el control motor,

la estabilidad estática y dinámica y la propiocepción del hombro

está justificado como estrategia para la prevención de otras lesiones del miembro superior

en sujetos con atrofia aislada del infraespinoso

Pronóstico y opciones de tratamiento

El pronóstico es favorable en el 80% de los pacientes, con resultados funcionales entre buenos y excelentes en la mayoría de los casos (7)

Aunque existen pocos estudios comparativos entre el tratamiento conservador y el quirúrgico, está bastante aceptado que la causa de la lesión nerviosa es determinante para elegir la mejor opción terapéutica:

  • En las lesiones ocupantes de espacio se recomienda tratamiento quirúrgico inmediato, con una tasa de éxito del 96% frente a un 53% de éxito en los pacientes que han seguido tratamiento conservador (8)

Si el origen de la compresión es un quiste,

el tratamiento de elección es la cirugía,

ya que la aspiración eco -guiada conlleva una tasa de fallo y/o recidiva igual o superior al 75% (9)

Memon y cols. recogen, en su revisión sistemática de 40 estudios, datos relativos a 261 hombros tratados mediante cirugía artroscópica (25): el 33% de pacientes recuperan completamente la fuerza, y el 64% muestra mejoría relevante.

Hay autores que subrayan el hecho de que, aunque los resultados a nivel funcional sean muy buenos tras la liberación quirúrgica del nervio supraescapular, la reducción de la atrofia del infraespinoso no es lo más habitual. Ferretti y cols. sólo esperan la corrección de la atrofia en sujetos jóvenes, con lesiones en estadios tempranos y sin otros diagnósticos asociados a la neuropatía, y señalan que la existencia de patología asociada del manguito parece ser una de las fuentes de resultados poco satisfactorios (11)

  • En cambio, las lesiones por sobreuso no suelen mejorar con cirugía, y su abordaje debe contemplar la modificación de factores biomécanicos implicados en la lesión. Se puede esperar mejoría con tratamiento conservador de entre 6 y 12 meses de duración (8). En los casos menos frecuentes que cursan con dolor – siempre que no existan lesiones ocupantes de espacio – la recomendación también es de 6 meses de tratamiento conservador antes de contemplar ningún tipo de cirugía (9)

Conclusiones

  • El síndrome del infraespinoso es una lesión de hombro cada vez más reconocida y diagnosticada, aunque todavía poco frecuente.
  • El diagnóstico de esta neuropatía del supraescapular puede ser complejo, mientras que su tratamiento es seguro, y tiene una alta tasa de éxito.
  • Parece ser más frecuente en sujetos con patología de manguito rotador, patología de labrum, personas expuestas a movimientos repetitivos overhead y, especialmente, cierto tipo de deportistas.
  • Clínicamente, es una condición a menudo indolora y con pérdida de fuerza en rotación externa, aunque no necesariamente conlleva a la pérdida de la función ni de las capacidad deportivas.
  • Es importante detectarlo de forma precoz, para mejorar el resultado de su abordaje.
  • Determinar cuál es la causa más posible de su aparición es imprescindible para ofrecer al paciente la mejor opción terapéutica en cada caso.
  • Dentro del abordaje conservador, existe justificación en la literatura reciente para implementar estrategias basadas en el ejercicio terapéutico, la reeducación propioceptiva y el trabajo de control motor.

 

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BIBLIOGRAFÍA

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